Sclerosis multiplex (SM) sa zvyčajne objavuje vo fertilnom veku. Ženy a muži s majú jedinečný súbor faktorov, ktoré treba zvážiť pri plánovaní rodiny a pri výbere antikoncepcie. Osoby s SM môžu chcieť odložiť alebo zabrániť otehotneniu z niekoľkých dôvodov. Počatie sa neodporúča počas liečby chorobu modifikujúcimi liekmi (DMT), ktoré sú potenciálne gonadotoxické alebo teratogénne, a môžu predstavovať riziká pre embryo/plod. Avšak vysadenie niektorých DMT (napr. natalizumab, fingolimod) bez poskytnutia alternatívnej účinnej liečby môže zvýšiť riziko rebound fenoménu. Tehotenstvo môže navyše ovplyvniť priebeh a znížiť riziko relapsu medzi prvým a tretím trimestrom, ale u niektorých pacientiek môže zvýšiť riziko relapsu po pôrode.
Súčasné odporúčania pre výber antikoncepcie neobsahujú špecifické odporúčania pre osoby s SM a poskytujú len obmedzené pokyny ohľadom možností a praktických postupov, ktoré sú pre túto skupinu pacientov najvhodnejšie. Preto boli v rámci konsenzuálneho programu pod vedením odborníkov vypracované odporúčania, ktoré majú podporiť lekárov v diskusii o plánovaní rodiny a antikoncepcie s osobami s SM.
Na čele projektu stál multidisciplinárny riadiaci výbor (SC), zložený z 13 klinických odborníkov z rôznych krajín, ktorý spolupracoval s rozšíreným zborom 32 odborníkov z 18 krajín. Výbor vypracoval 15 klinických otázok zameraných na: 1/ starostlivosť o pacienta, 2/ výber antikoncepcie a 3/ načasovanie ukončenia/zahájenia antikoncepcie a DMT. Stanoviská ku každej otázke boli vypracované na základe vyhodnotenia publikovaných dôkazov a klinických skúseností odborníkov. Konsenzus sa dosiahol, pokiaľ s každým odporúčaním súhlasilo viac ako 75 % respondentov (hodnotenie 7-9 bodov na deväťbodovej škále).
1. Starostlivosť o pacienta
Otázka 1: S akou populáciou osôb s SM by sa malo diskutovať o antikoncepcii a kedy by sa táto diskusia mala zahájiť? (sila odporúčania 9)
Vplyv SM na plodnosť nie je doposiaľ celkom objasnený, pričom je zhoda v tom, že plodnosť u osôb s SM nie je významne ovplyvnená. Z tohto dôvodu je antikoncepcia dôležitá pre tých, ktorí sa chcú vyhnúť tehotenstvu a/alebo sa nechcú vystavovať akémukoľvek riziku DMT na prípadné tehotenstvo. Plánovanie rodiny je dôležitým krokom pre ženy a mužov s SM, a preto by sa im malo poradenstvo, týkajúce sa antikoncepcie poskytovať nielen pri stanovení diagnózy, ale aj po celý čas sledovania ich ochorenia.
Otázka č. 2: Kto by mal byť zapojený do diskusie a rozhodovacieho procesu s osobami s SM o antikoncepcii? (sila odporúčania 8)
Do diskusie o antikoncepcii pre osoby s SM sa môže zapojiť multidisciplinárny tím (MDT) zložený z neurológov, pôrodníkov/gynekológov a zdravotných sestier. V niektorých ordináciách však môžu byť niektorí členovia MDT pre rozhovor dôležitejší a potrebnejší ako iní. Od neurológov sa neočakáva, že budú predpisovať antikoncepciu, ale môžu pacientom pomôcť pri výbere antikoncepcie, a zároveň zohľadniť faktory špecifické pre SM, ako je miera postihnutia a aktuálnej medikácie.
Otázka 3: Aké témy by mali byť zahrnuté do diskusie o antikoncepcii pre osoby s SM? (sila odporúčania 9)
Mala by byť prediskutovaná široká škála tém, vrátane prínosov a rizík DMT pred, počas a po tehotenstve, pacientkou požadované načasovanie tehotenstva vo vzťahu k priebehu a aktivite ochorenia a celá škála a účinnosť antikoncepčných metód, vhodných pre jej individuálny profil.
2. Výber antikoncepcie pre osoby s SM
Otázka 4: Aké faktory by mali byť zohľadnené pri rozhodovaní o výbere antikoncepcie pre osoby s SM? (sila odporúčania 9)
Pri výbere antikoncepcie je dôležité zvážiť bezpečnosť, dostupnosť, prijateľnosť a účinnosť, ako aj relevantné postihnutie, ako je dysfágia. Treba tiež zvážiť úlohu mužských a ženských kondómov v prevencii pohlavne prenosných chorôb.
Otázka 5: Čo je kľúčovým faktorom pre DMT, ktorou budú liečené ženy vo fertilnom veku s SM? (sila odporúčania 9)
U väčšiny DMT nie je známe, že by interagovali s hormonálnou antikoncepciou, alebo znižovali jej účinnosť. Riziká v tehotenstve sú známe u niektorých DMT, napríklad u kladribinu, teriflumidu a modulátorov sfingosín-1- fosfátového receptoru (napr. fingolimod), zatiaľ čo u iných DMT (natalizumab, ocrelizumab, dimetylfumarát, alemtuzumab) nie je dostatok dôkazov o ich bezpečnosti v tehotenstve a antikoncepcia by sa mala odporúčať. Pri liečbe interferónom β a/alebo glatiramer acetátom nie je antikoncepcia nutná, pretože tieto lieky sa môžu užívať aj počas tehotenstva a dojčenia.
Otázka č. 6: Čo treba brať do úvahy pri diskusii o dlhodobo pôsobiacej reverzibilnej antikoncepcii (LARC, long-acting reveSMible contraception) ako možnosti pre ženy vo fertilnom veku s SM? (sila odporúčania 9)
U žien, ktoré dostávajú potenciálne teratogénne DMT, sa na prevenciu otehotnenia LARC môžu odporúčať, a to vzhľadom na ich dlhodobo vysokú účinnosť, spoľahlivosť a pohodlie. LARC môže byť vhodná najmä v prípadoch, kedy sa nemôže použiť kombinovaná hormonálna antikoncepcia (CHC).
Otázka 7: Čo treba zohľadniť pri zvažovaní CHC ako možnosti pre ženy vo fertilnom veku s SM? (sila odporúčania 8)
Nebolo preukázané, že by užívanie kombinovanej hormonálnej antikoncepcie (CHC) zhoršovalo priebeh ochorenia SM. CHC však môže zvyšovať riziko venóznej tromboembolickej choroby (VTE). Toto riziko sa zvyšuje pri imobilite, a preto by CHC nemali užívať pacientky so zníženou mobilitou a/alebo pacientky s rizikom VTE. CHC sa neodporúča ani u imobilných osôb s SM, ktoré nemajú tromboembóliu v anamnéze.
Otázka 8: Môže byť ženám s SM predpísaná CHC alebo antikoncepcia obsahujúca len progestín, aby pomohla regulovať príznaky SM? (sila odporúčania 7)
V literatúre je k dispozícii len obmedzené množstvo údajov, týkajúcich sa tejto témy. Niektoré štúdie naznačujú zlepšenie symptómov SM pri užívaní CHC, alebo antikoncepcie obsahujúcej len progestín, avšak tieto štúdie boli observačné a ich výsledky mohli byť skreslené (bias). Iné práce naznačujú, že premenštruačné hormonálne zmeny môžu zhoršiť symptómy u osôb s relabujúcou-remitentnou SM.
Otázka 9: Čo treba zohľadniť pri zvažovaní antikoncepcie obsahujúcej len progestín, ako možnosti pre ženy vo fertilnom veku s SM? (sila odporúčania 7)
Prelomové krvácanie alebo neplánované krvácanie je u antikoncepcie obsahujúcej len progestín dôležitým faktorom, ktorý treba vziať do úvahy, a osoby s SM by naňho mali byť upozornené. Vzhľadom na to, že depotný medroxyprogesterón-acetát (DMPA) môže ohroziť zdravie kostí, malo by byť jeho použitie starostlivo zvážené u pacientiek s rizikom osteopénie (pacientky s rodinnou anamnézou alebo vo vyššom veku), a to napriek správam, že účinky DMPA na hustotu minerálov v kosti sú reverzibilné. Ženy s SM a anamnézou opakovaného a nadmerného užívania kortikosteroidov a imobilitou môžu byť rovnako ohrozené osteopéniou a osteoporózou; u týchto osôb by mala byť pred zahájením podávania DMPA posúdená hustota minerálov v kosti.
Otázka č. 10: Čo treba brať do úvahy pri diskusii o možnostiach antikoncepcie pre mužov s SM? (sila odporúčania 8,5)
Účinky SM a DMT na plodnosť nie sú celkom objasnené a sú nedostatočne preskúmané najmä u mužov. Pre mužov liečených kladribinom a/alebo teriflunomidom však existujú jasné pokyny k používaniu antikoncepcie. Muži liečení kladribínom musia spolu s partnerkami používať účinnú antikoncepciu, aby sa zabránilo otehotneniu počas liečby a až 6 mesiacov po poslednej dávke. Muži, ktorí si prajú, aby ich partnerka otehotnela, by mali vysadiť teriflunomid.
Otázka 11: Aké metódy antikoncepcie by prípadne mali byť osobám s SM odporúčané? (sila odporúčania 8)
U žien, liečených DMT s potenciálne teratogénnymi alebo gonádotoxickými účinkami, sa odporúča účinná metóda antikoncepcie. Perorálna antikoncepcia nezvyšuje riziko vzniku SM, ani nezvyšuje riziko relapsu. CHC sa neodporúča ženám s SM s dlhodobou imobilitou, z dôvodu zvýšeného rizika VTE, alebo ženám, ktoré majú ťažkosti s prehĺtaním. DMPA je spájaná so zníženou hustotou kostných minerálov a neodporúča sa u žien s osteopéniou alebo osteoporózou. Pacientky s poruchou jemnej motoriky môžu mať ťažkosti s vaginálnymi krúžkami a vaginálnymi pesarmi, preto môže byť uprednostnená iná metóda antikoncepcie.
Otázka 12: Čo treba zohľadniť pri výbere antikoncepcie pre ženy vo fertilnom veku s SM s vysokým stupňom postihnutia? (sila odporúčania 8)
U žien s SM s dlhodobou imobilitou sa CHC zvyčajne neodporúča kvôli riziku VTE a DMPA môže ďalej ohroziť minerálnu hustotu kostí. U všetkých metód antikoncepcie je tiež dôležité zvážiť znášanlivosť a priebeh krvácania.
Otázka 13: Aké faktory treba zvážiť pri použití núdzovej antikoncepcie u žien vo fertilnom veku s SM? (sila odporúčania 8)
V tejto oblasti neexistuje dostatok dôkazov. Všeobecne sa ako núdzová perorálna antikoncepcia zvyčajne používa levonorgestrel alebo ulipristal acetát. Medené vnútromaternicové teliesko (IUD) sa zdá byť ako núdzová antikoncepcia účinnejšia ako perorálne metódy. Štúdia preukázala, že levonorgestrelové vnútromaternicové teliesko nie je pre núdzovú antikoncepciu horšie ako medené vnútromaternicové teliesko.
3. Načasovanie ukončenia/zahájenia antikoncepcie a DMT
Otázka 14: Kedy treba zvážiť antikoncepciu v súvislosti s nasadením DMT u osôb s SM? (sila odporúčania 9)
Opatrenia, ktoré treba dodržiavať pri zahájení liečby sú uvedené v SPC každej DMT. Vo väčšine prípadov sa antikoncepcia pri zahájení liečby DMT odporúča vzhľadom na obmedzené informácie o bezpečnosti. Účinnosť hormonálnych kontraceptív nie je užívaním DMT ovplyvnená.
Otázka 15: Aké je optimálny čas wash-out obdobia po vysadení DMT a hormonálnej antikoncepcie pred počatím u osôb s SM? (sila odporúčania 9)
Odporúčania, týkajúce sa wash-out obdobia pred počatím, sú uvedené v SPC každej DMT. DMT s potenciálnou teratogenitou alebo tie, ktoré sú v tehotenstve kontraindikované, by mali byť pred počatím vysadené a nahradené prijateľnou DMT liečbou. Pokiaľ je rozhodnuté ukončiť liečbu DMT alebo prejsť na alternatívnu DMT liečbu pred počatím, bude wash-out obdobie nutné; antikoncepcia by mala pokračovať až do ukončenia wash-out obdobia. U každej pacientky by malo byť wash-out obdobie DMT čo najkratšie, aby sa predišlo recidívam. Dĺžka wash-out obdobia by nemala byť zo strany lekárov podceňovaná. Po ukončení wash-out obdobia DMT sa môže antikoncepcia ukončiť, aby sa minimalizovalo obdobie bez liečby pred počatím. V dôsledku toho môže byť pred ukončením antikoncepcie nutná predkoncepčná starostlivosť, napríklad doplnenie kyseliny listovej.
Záver
Tieto konsenzuálne klinické odporúčania prezentujú názory a pohľady klinických odborníkov z rôznych krajín a sú založené na aktuálnych poznatkoch. Pripájajú sa k ďalším konsenzuálnym odporúčaniam v oblasti reprodukčného zdravia a SM, konkrétne pripravovaným odporúčaniam pre liečbu SM počas tehotenstva a pre plánovanie rodiny a tehotenstva u osôb s SM. Tieto odborné odporúčania sú prvým praktickým, relevantným a komplexným návodom pre lekárov ohľadom výberu antikoncepcie u osôb s SM.
Reference
Hillert J. et al., Expert opinion on the use of contraception in people with multiple sclerosis. Mult Scler. 2024 Aug;30(9):1093-1106. doi: 10.1177/13524585241228103.